患者郭某，女，51岁。因"发热、咳嗽、咯痰10余天"于2017年01月01日09时32分，由门诊以"咳嗽"收入院。

　　入院症见：发热、咳嗽、流涕、咯黄色粘痰、量多、口臭，伴饮食少，精神欠佳，眠欠佳，大便干、小便可。查体：T36℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 120/60mmHg 步入病房，意识清楚，发育正常，营养中等，体型适中，颜面无浮肿，言语清楚，耳聋，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，，对光反射灵敏，眼球震颤(-)。鼻骨术后塌陷，口唇无紫绀，咽部稍红，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未扪及肿大，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈征阴性。双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未扪及，叩诊鼔音，移动性浊音阴性。肠鸣2-3次/分，四肢肌力肌张力正常，舌淡红苔薄白，脉浮。

　　辅助检查：双肺CT(115983)回报示：1、双肺上叶见多发大小不等结节状、块影，其内见大小不等不规则空洞影，壁厚薄不等，病灶周围见斑片状模糊阴影，结合病史肺韦格氏肉芽肿可能，病灶周围见斑片状影，考虑感染;2、心脏外形增大，心包增厚，肺动脉主干增宽，双侧胸膜腔少量积液，左侧为明显。1血生化：肝功 CHE2757 U/L↑、TBA 13.8U/L↑、TP 56.4g/L↓ 、ALB33.1g/L↓、GLOB 23.3g/L↓、A/B 1.42↓、PA 80.5mg/L↓，肾功CO2 20.0mmol/L、BUN 0.97mmol/L、CRE 46.9umol/L，血脂、电解质、心肌六项、甲功五项、凝血四项示：正常，乙肝表面抗原、丙肝抗体、HIV示：阴性。血常规：HB 96g/L、PLT 774x10^9/L、超敏C-反应蛋白>5mg/L，C-反应蛋白 97.8mg/L。腹部彩超(22249)：肝脏回声稍强密集声像;余正常。颈部血管彩超(22233)：正常。心脏彩超(22234)：室间隔增厚声像;左室舒张功能轻度减退;少量心包积液声像。入院予"头孢硫米针、头孢地尼分散片"抗感染;"氨溴索"止咳化痰，"热毒宁"清热解毒、"血必净"抗炎，"胸腺肽针"增强免疫，"甲泼尼龙"免疫治疗，"兰索拉唑肠溶片"护胃，"钙尔奇片、仙灵骨葆胶囊"补钙，1月5日改头孢硫米针为头孢哌酮纳舒巴坦钠加强抗感染治疗，并予中药熏洗双下肢温经通络治疗后，患者仍有发热，体温波动在36.8-39.0℃之间，咳嗽，阵发性咳剧，咯白色泡沫痰，量多，颜面浮肿消退，双眼流泪时作。不思饮食，纳少，精神差，眠欠佳，大便干，小便正常。

　　目前诊断：中医：咳嗽-痰热阻肺;

　　西医：1、双肺炎;2、韦格氏肉芽肿;3、双侧胸腔积液4、心包少量积液5、轻度贫血。

　　钟丽明主任医师：综合患者的病史、症状、体征、检查资料，患者目前西医诊断明确，其中韦格氏肉芽肿是临床上罕见的一种疾病，大家谈谈中西医对该病的认识以及相关的诊治情况。

　　李建岗医师：韦格氏肉芽肿病是一种罕见的以坏死性血管炎和肉芽肿性炎症为主要病理的疾病。病因未明，但多认为在上呼吸道感染时，细菌或病毒作用形成抗原，发生过敏反应而导致本病。本病侵犯上、下呼吸道，肾脏和其他器官。好发于成人。病情严重，若不治疗可致死亡。基本病理改变为坏死性血管炎(血管壁有纤维蛋白样变性、坏死及多种炎性细胞浸润)和坏死性肉芽肿(病变中心区为坏死，其周围有细胞浸润)。病因未明，但多认为在上呼吸道感染时，细菌或病毒作用形成抗原，发生过敏反应而导致本病。在动物模型中，电镜检查提示了本病的基本病变是一种免疫复合物所致的坏死性血管炎和坏死性肉芽肿。

　　临床表现：临床症状复杂，开始以上呼吸道症状为主，鼻及咽部出现糜烂、溃疡、坏死，流出脓血或坏死组织，上颌窦出现肉芽肿，可破坏窦壁骨质，同时皮肤可出现紫瘢、红斑、血疱、结节以及溃疡坏死。口腔粘膜亦常有溃疡坏死。眼部症状也常见，主要表现为突眼以及由于突眼引起的眼睑水肿、结膜炎、角膜炎;肉芽肿压迫视乳头可引起视乳头水肿以及萎缩而导致视力减退或丧失。继上呼吸道症状之后,肺部亦可出现症状,主要为咳嗽、气短、胸痛等。X射线显示单个或多个结节样浸润,常为双侧性，空洞形成也不少见，常被误诊为肺结核。

　　本病诊断的主要依据为:①上呼吸道症状。鼻及鼻窦部粘膜坏死， X射线可见鼻窦骨质破坏。②肺部症状。X射线示片状浸润结节、空洞。③皮肤的多种损害。活体检查有坏死性血管炎及坏死性肉芽肿改变。④肾炎症状。

　　治疗方法：本病在应用皮质类固醇和免疫抑制剂以前平均存活时间仅半年左右。自从用皮质类固醇治疗后有所改善，目前治疗以细胞毒性药物为主，如可用环磷酰胺，辅以皮质类固醇，疗效大为改进。经验证明本病预后取决于是否早期得到上述治疗，因此早期诊断和早期治疗是处理本病的关键。

　　吴奔住院医师：本病西医诊断明确，因此应着重考虑中医的诊治方法。中医以辨证论治为其特点，而辨证论治是基于四诊资料。从望诊上讲：患者面目浮肿，舌质红少苔，舌边有黄腻苔，夹有少许泡沫;从闻诊上讲：患者咳声重浊，语声低微;从问诊上讲：患者本次因受凉后病情加重，有明显的受寒史;从切诊上讲：双寸脉浮滑，双尺脉弱，左寸弱甚，总按脉弱沉取无力。四诊合参，患者处于虚实夹杂、寒热错杂的状态。依据《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》条文：若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。中医病名诊断为肺痈。肺痈又具体到《伤寒论》六经辨证法，定位到何经?根据三阳传变，三阴递进的原则，具体到患者虚实夹杂、寒热错杂的症状，定位到厥阴病。故治疗上既要清热化痰排脓又要养肝之阴体填肾之精，兼固中焦。因此方药考虑千金苇茎汤合桔梗甘草汤合加减复脉汤合薏苡附子败酱散。

　　陈六福住院医师：同意吴奔医师的中医诊断。患者自入院热势一直未退，因此其难点在发热的治疗上。诊断为肺痈，用方也是用千金苇茎汤加减，为什么没效果?患者入院有明显的受寒史，而且也有明显的表证，观所用千金苇茎汤加减，无解表之药。中医有一个基本治则就是有表先治表，因此可能初诊佐加解表药可能效果会更好。

　　钟丽明主任医师：各位医师从不同角度对本病进行了分析，都是有理有据。那么对于疑难杂症，临床上如何执简驭繁?

　　第一：治病抓主症。患者目前以发热为主症，对于发热首先要鉴别是外感发热还是内伤发热，如何鉴别?可从病因、病程、热势及伴随症状等方面鉴别。外感发热，由感受外邪所致，体温较高，多为中度发热或高热，发病急，病程短，热势重，常见其他外感热病之兼症，如恶寒、口渴、面赤、舌红苔黄、脉数，多为实热证。《素问·阴阳应象大论》《素问·热论》《素问，至真要大论》等篇中，有外感发热的病因病机和治疗法则，都作了扼要的论述，大家可以参看。而内伤发热，由脏腑之阴阳气血失调所致，热势高低不一，常见低热而有间歇，其发病缓，病程长，数周、数月以至数年，多伴有内伤久病虚性证候，如形体消瘦，面色少华，短气乏力，倦怠纳差，舌质淡，脉数无力，多为虚证或虚实夹杂之证。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”《医学入门·发热》：“内伤劳役发热，脉虚而弱，倦怠无力，不恶寒，乃胃中真阳下陷，内生虚热，宜补中益气汤。”因此明辨外感、内伤对治疗有原则性的指导意义。

　　第二：思路一贯到底。抓住主症后，在纷繁复杂的临床症状中，思路要清晰，用病机“一元论”的原则理清疾病的发展与转归。

　　具体到该患者，中医诊断上是不是肺痈?肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。《金匮要略》首次列有肺痈病名，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”该患者是咳嗽、发热、而咯吐腥臭痰不明显，所以诊断为肺痈辨证依据不足。患者入院有明显的受寒史，因此入院时应诊断为外感发热，而目前患者以咳嗽、咯痰为主，因此诊断为咳嗽病证属痰湿蕴肺证。

　　最后，中医上怎么把握该患者治疗策略?患者病史长，反复发作，结合此次患者有神疲乏力、纳差等症状，患者有本虚的一面。综合辨证分析，总病机为本虚标实，本虚以肺、脾、肾为主，标实以痰、湿、热为主。因此治疗上应该分阶段选择相应的汤药：

　　第一步：以标实为主，以千金苇茎汤和三拗汤加减解表清里;

　　第二步：待热象、痰热一去，应固护中焦，以六君子汤进退;

　　第三部：中焦脾胃之气建立后，以补虚汤合参蛤散收尾。

　　此次查房的目的是什么?通过对患者的具体病情具体分析，理顺诊治思路，从而增强中医中医自信。作为中医人，首先要有中医自信，而中医自信从哪里来?一、熟读经典，中医经典是中医的基础，基础牢固，提升自身中医内涵，临床才能自信;二、始终坚持辨证论治，辨证论治是中医学的精髓，不管现代医学诊断诊断为什么病，中医诊病，都不能被其所惑，要西为中用。三、多做临床，中医的生命力在临床，只有坚持临床、多临床，把所读、所学用于临床检验才出实在的、自信的中医。