患者某，男，69岁，因"畏寒发热伴不思饮食咳嗽、乏力2天。",于2017年04月23日入院。其病史特点总结如下:

　　病例特点：

　　1、病史：患者及家属诉昨日因受凉后出现畏寒发热伴不思饮食、咳嗽，无寒战、咽痛、流涕、盗汗、咯血痰、喘促;无恶心呕吐、腹胀痛、腹泻;无心慌、胸闷痛;无言语不利、半身不遂、抽搐、昏迷;无尿频、尿痛、尿急等症状，在家测体温达"39.0℃"自服"克感敏片"治疗，病情稍有减轻。今日为求系统诊治，来我院就诊，以"湿温"收住院。症见：畏寒发热伴咳嗽、乏力、头昏痛，咯白色黏痰，量多，时有出汗，不思饮食，精神、睡眠差，大便干，小便少。

　　既往史：既往有"心肌梗死、2型糖尿病、颈动脉粥样硬化、脑梗死、胃出血"病史，给予"门冬胰岛素注射液(诺和锐30特充)"降血糖治疗，未规律使用，曾行"心肌梗死支架术、右肺Ca切除术、痔疮手术、疝气修复术、腰椎间盘突出微创术"，曾因外伤致左手软组织损伤，现已愈，否认家族遗传病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

　　2、主要症状：畏寒发热伴咳嗽、乏力、头昏痛，咯白色黏痰，量多，时有出汗，不思饮食，精神、睡眠差，大便干，小便少。舌红苔白腻，脉濡数。

　　专科情况：T 36.5℃，桶状胸，胸廓对称无畸形，肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。

　　辅助检查：头颅及双肺CT检查(122202)示：左侧枕叶及左侧丘脑可见片状低密度影，以枕叶病灶尤大，多考虑陈旧性脑梗，脑萎缩，慢支炎、肺气肿征象，双肺纤维条索影，右肺考虑术后改变，右肺中叶、下叶及左肺上叶可见小片状高密度影，边缘欠规则，密度欠均匀，纵膈可见大小不等多枚淋巴结显示，感染与转移性病变待鉴别，主动脉瓣及冠脉壁可见钙化灶。WBC 11.7x10^9/L，NEUT# 10.5x10^9/L，C反应蛋白 72.4，超敏C反应蛋白 ﹥5.0，甲功、凝血四项、血脂、HCY正常，肝功：ALT 42U/L,AST 67U/L,ALB 25.6g/L，GLOB 41.1g/L,肾功：B2MG 7.27mg/L,考虑与发热有关，电解质：Na 126.1mmol/L,CL 91.9mmol/L,考虑进食少有关，GLU 6.25mmol/L，FMN 3.07mmol/L，糖化血红蛋白 6.5%，血糖控制欠佳，心肌六项检查回报示：CKMB 20.68ng/ml，MYO 723.65ng/ml，超敏肌钙蛋白I 0.279ng/ml，CK 992U/L,LDH 431U/L,HBDH 374U/L。

　　初步诊断：

　　中医诊断：湿温

　　湿热互结

　　西医诊断:1、发热查因(肺炎?支气管炎?)

　　2、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、支架术后

　　3、2型糖尿病

　　4、右肺Ca切除术后

　　5、陈旧性脑梗死

　　6、动脉粥样硬化

　　主任医师：今天查房的目的是什么呢?根据这个此患者的辩证，谈谈经方与时方之争，谈谈温病类的经典书籍如《温病条辨》、《湿热病篇》、《临证指南医案》等是不是中医经典。

　　读经典，做临床，是近几年中医界的热点话题。随着各类中医经典书籍的不断出版，甚至反复出版，以及全国各地各种级别经典理论培训、经方会议的召开，“读经典、用经方”已经达到空前繁荣。同时，也衍生出了一些问题，尤其是现在中医界流行以“流派”名义建设各种工作室，但是作为一线的临床中医，应立足于临床实践;摒弃门户之见。

　　现在，大部分医家，经方都特指张仲景的方，除此都称作时方，尤其近些年把《伤寒论》提到一个很高的水平，从而很多人忘记了学习《金匮要略》、忘记了学《温病条辨》，不是说《伤寒论》不重要，如果单就学习此书，那临床是远远不够的。甚至有些学术名头很大的“专家”有意无意的诋毁《温病学》，收割一些还没有建立起知识体系的中医学子作为“信徒”。前期，在院内范围内做了粗略的调查，部分医生和大部分实习生，谈起《温病学》，脑海里只有模糊的“卫气营血辨证”辨证方法、治法只有“清热解毒”一法，方剂也只对“银翘散、桑菊饮”稍有了解。出现这种情况，大部分都是因为对于“温病”的学习只停留在《温病学》课本，没有阅读温病学经典著作，如《温病条辨》、《临证指南医案》、《吴鞠通医案》........

　　具体到该患者，患者入院主要症状为畏寒发热、咳嗽、乏力、头昏痛，咯白色黏痰，量多，时有出汗，不思饮食，精神、睡眠差，大便干，小便少。舌红苔白腻，脉濡数。

　　温病中会不会“恶寒发热”并见?怎么与"伤寒"鉴别?这在在临床上是非常值得思考的问题，而且也必须思考并且必须回答的问题。因为“温病”与“伤寒”治则不同，我们一般讲法随证立，方从法出，鉴别是为了明确诊断。

　　对于“恶寒发热”的“温病”与“伤寒”的鉴别，《温病条辨》中的三仁汤里的论述最精彩：“”头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡，则非伤寒矣。舌白不渴，面色淡黄，则非伤暑之偏于火者矣。胸闷不饥，湿闭清阳道路也。午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。

　　该患者，首诊时我们明确诊断是湿温，但我们用的方是藿朴夏苓汤加减，没用三仁汤，那藿朴夏苓汤和三仁汤差别在哪里，临床的鉴别要点是什么?即，如果把这两个方看成证，藿朴夏苓汤方证和三仁汤方证的鉴别要点是什么，怎样更加精确的使用这两个方。

　　藿朴夏苓汤出自《医原》，能宣通气机，燥湿利水，主治湿热病邪在气分而湿偏重者。方中香豉、藿香芳化宣透以疏表湿，使阳不内郁;藿香、白蔻仁、厚朴芳香化湿;厚朴、半夏燥湿运脾，使脾能运化水湿，不为湿邪所困。再用杏仁开泄肺气于上，使肺气宣降，则水道自调;茯苓、猪苓、泽泻、苡仁淡渗利湿于下，使水道畅通，则湿有去路，与三仁汤结构略同，我们都知道，三仁汤、藿朴夏苓汤二方均有杏、蔻、苡、朴药物，均具开上，畅中，渗下功能，能宣化表里之湿而透泄邪热，故都可用于湿温初起，邪遏卫气之证。两者区别在于，藿朴夏苓汤中有藿、夏、二苓、豆豉，其芳香化湿透表之力较强，较适用于病变偏于卫表，而化热尚不明显者。三仁汤中则有通草，滑石，竹叶，重在渗泄湿中之热，故其清利湿热之力较强，更为适用于湿渐化热而表证较之藿朴夏苓汤证不大显著者。这就是我们使用藿朴夏苓汤的原因，首诊后患者热退，表证一解，转方以平胃散加减，固护中焦，宣化中焦湿邪。

　　学术是什么?学术是一种观点、一种主张、一种学说。比较权威的是当代人学家张荣寰说学术是对存在物及其规律的学科化论证。而临床医学不等于基础医学，某一种基础医学的学说、观点、主张不能涵盖所有的临床问题。

　　总而言之，学术可以有偏见，但临床不能有偏见。