小儿大便带血可考虑哪些疾病?
常见症状及出血特点：
(一)急性肠套叠 果酱样大便是小儿肠套叠的最典型特征之一，也是小儿最常见的急腹症和引起便血的常见原因。多见于4～10个月的婴儿。除此之外伴有阵发性哭闹、呕吐，右中下腹部腊肠样包块，与果酱样大便称之为小儿肠套叠的四大症状。
(二)直肠息肉 儿童型息肉主要发生在5～10岁的儿童。其典型特征是血便，直肠息肉血便的特点是：无痛、新鲜血、终末出血、血液多附在大便表面。有时可见大便表面有条索状物体的压痕，低位时可从肛门看到息肉。
(三)家族性结肠息肉 家族性结肠息肉血便归属于腺瘤性息肉综合征，是一种常染色体显性遗传性疾病，偶见于无家族史者，全结肠与直肠均可有多发性腺瘤，多数腺瘤有蒂，乳头状较少见，息肉数从100左右到数千个不等，自黄豆大小至直径数厘米，常密集排列，有时成串，其组织结构与一般腺瘤无异。
(四)小儿肛裂 多见于2岁左右婴幼儿，便血特点为少量点滴鲜血，大便干硬，同时伴有排便痛，因此患儿不愿排便，从而加重症状。治疗上主要是保持局部清洁，口服缓泻剂，增加含纤维素丰富的食物以及改变大便习惯。
(五)美克尔氏憩室 其主要病变包括出血、炎症和穿孔。美克尔氏憩室多位于回肠末端，一般距回盲部90cm。是一种先天性肠道畸形，多见于2岁以内的小儿。美克尔氏憩室因可能含有异位的胃黏膜或胰腺组织，所以可发生溃疡出血。其特点为突然大量便血，先黑后红，并常伴有呕吐及腹痛。若出血量大可引起休克，反复出血可导致贫血。
(六)肠重复畸形 小肠重复畸形是指在小肠的近系膜侧出现的一种圆形或管状结构的空腔器官，其可发生于小肠任何部位，但以回肠最为多见。80%重复畸形黏膜腔与主肠管互不交通，腔内积蓄黏膜分泌液，形成圆形或卵圆形囊肿。畸形多为单发，便血往往是回肠管状重复畸形的首发症状。临床上表现为反复发生的中等量便血，血便的颜色取决于出血部位和出血量。位置高出血量少者为柏油便，位置低或出血多者为暗红色或鲜红色血便。婴幼儿多表现为急性下消化道出血，而年长儿则以间歇性血便伴腹痛为主诉。出血多可自行停止，但易反复出血而造成贫血，偶有持续大量便血致休克者。可借助X线检查、钡餐检查、超声波检查和放射性核素检查。在重复肠管内有异位胃黏膜时，¾静脉注射99mTc后腹部扫描，常可显示出重复肠管部位的放射性浓集区，但需与美克尔氏憩室加以区别，且要注意阴性结果不能否定诊断。如有条件行腹腔镜检查，可准确确定病变部位及其类型。
(七)急性坏死性小肠炎 是一种局限于小肠的急性出血坏死性炎症，病变主要在空肠或回肠。此病常发病于夏秋季，可有不洁饮食史，发病急骤，表现为急性腹痛，多由脐周或上中腹开始，疼痛为阵发性绞痛或持续性疼痛伴有阵发性加剧，血便为赤豆汤或洗肉水样，有腥臭味，如不及时治疗可出现休克。
(八)小儿消化道肿瘤 小儿胃肠道良性肿瘤发病率远远高于恶性肿瘤，良性肿瘤又以胃肠道息肉多见，且多发于直肠结肠。而恶性肿瘤则以肝母细胞瘤多见，除后期发生转移外，有其引起消化道出血者少见。临床表现为上腹疼痛，初为隐痛，后逐渐加重呈中至重度，多于餐后发生。消化道出血相对少见，多为小量呕血或黑便，少数可出现急性上消化道大出血。在病程中可伴有进行性贫血，因肿瘤的部位、大小、转移与否而出现不同的症状，如贲门部癌可较早出现吞咽困难;幽门部癌可引起幽门梗阻，肺转移出现咳嗽、呼吸困难;肝转移有肝痛、黄疸症状;骨转移出现骨痛等。
(九)过敏性紫癜 是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。病因有感染、食物过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等，但过敏Ô因往往难以确定。儿童及青少年较多见，约2/3患者可出现以腹部阵发性绞痛或持续性钝痛为主，同时可伴有呕吐、呕血或便血严重者为血水样大便，临床称腹型过敏性紫癜。同时伴皮肤紫癜，腹部症状、体征多与皮肤紫癜同时出现，偶可发生于紫癜之前。
但往往临床上有很多病案，其临床表现不是特别典型，这往往也为医生的诊断增加了难度。一下分享一则小病案，并共同学习与探讨。
患儿，女，11个月，患儿因解血便1天就诊。患儿家属诉6天前因发热、咳嗽于当地县人民医院输液治疗2天后无发热，咳嗽有减，因患儿未在发热，故家属未在进行输液治疗，2天前患儿开始出现腹泻，呈黏液稀水样便、色黄，今日患儿仍感腹泻黏液稀水样便，并夹有血丝，呕吐胃内容物1次，精神差、嗜睡，无哭闹，饮食差，故前来就诊，查患儿大便常规发现有白细胞及红细胞，值班医生接诊后，发现患儿大便由黏液稀水样便，并夹有血丝变为鲜红色血水样便，未见呕吐，仍感精神差、嗜睡，无哭闹，腹软，腹部触诊时患儿表情淡漠，未见痛苦面容，未触及包块，喜卧位，经检查及多番会诊后，患儿最终诊断为肠套叠。那我们就来细说一下什么叫肠套叠?
肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。临床上常见的是急性肠套叠，慢性肠套叠一般为继发性。急性肠套叠最多见于婴儿期，以4～10个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病逐年减少。男女之比为2～3:1。肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率最高，可能与上呼吸道感染及病毒感染有关。在我国发病率较高，占婴儿肠梗阻的首位。
临床表现小儿肠套叠分为婴儿肠套叠(1岁以内者)和儿童肠套叠，临床上以前者多见。
1.婴儿肠套叠多
为原发性肠套叠，临床特点如下：
(1)阵发性哭吵：常见既往健康肥胖的婴儿，突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约10～20分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然后有5～10分钟或更长时间的暂时安静，如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致，由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下。
(2)呕吐 初为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，1～2天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。
(3)腹部包块 在2次哭闹的间歇期检查腹部，可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者可在肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。
(4)果酱样血便 婴儿肠套叠发生血便者达80%以上，为首要症状就诊，多在发病后6～12小时排血便，早者在发病后3～4小时即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排出。
(5)肛门指诊 有重要临床价值，有些来诊较早患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便，对诊断肠套叠极有价值。
(6)全身状况 依就诊早晚而异，早期除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。
2.儿童肠套叠
儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较，症状不典型。起病较为缓慢，多表现为不完全性肠梗阻，肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发性腹痛，但发作间歇期较婴儿为长，呕吐较少见。拒统计儿童肠套叠发生便血者只有40%左右，而且便血往往在套叠后几天才出现，或者仅在肛门指诊时指套上有少许血迹。儿童较合作时，腹部查体多能触及腊肠型包块。很少有严重脱水及休克表现。
检查1.腹部超声
为常用检查方法，可以通过肠套叠的特征性影像协助临床确定诊断。在肠套叠横断面上显示为“同心圆”或“靶环”征，纵切面上，呈“套筒”征。
2.空气灌肠
在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查，观察肠内充气及分布情况。注气后可见在套叠顶端有致密软组织肿块呈半圆形，向结肠内突出，气体前端形成明显杯口影，有时可见部分气体进入鞘部形成不同程度钳状阴影。诊断明确的同时也可加压进行复位治疗。
诊断当患儿出现阵发性哭闹不安、呕吐、果酱样血便，腹部检查触到腊肠样包块时，即可确定诊断。但临床有10%～15%病例，来院就诊时缺乏急性肠套叠的典型表现，或只有其中1～2个症状，此时应仔细检查腹部是否可触及包块，右下腹是否有空虚感，肛门指诊观察指套上是否有果酱样黏液便，以便进一步确诊。必要时做腹部超声等辅助检查，协助诊断。
治疗小儿急性肠套叠分非手术疗法和手术疗法两种。在非手术疗法中有空气灌肠、钡灌肠和B超下水压灌肠复位疗法，其中空气灌肠复位已被长期广泛应用。
1.非手术疗法
空气灌肠复位肠套叠：采用自动控制压力的结肠注气机，肛门插入Foley管，肛门注入气体后即见肠套叠肿块各种影像，逐渐向回盲部退缩，直至完全消失，此时可闻及气过水声，腹部中央突然隆起，可见网状或圆形充气回肠，说明肠套已复位。空气灌肠复位率可达95%以上。
空气灌肠复位并发症：严重并发症为结肠穿孔，透视下出现腹腔“闪光”现象，即空气突然出现充满整个腹腔，立位见膈下游离气体。拔出肛管无气体自肛门排出。患儿呼吸困难，心跳加快，面色苍白，病情突然恶化。应立即用消毒针在剑突和脐中间刺入排出腹腔内气体。
2.手术疗法
手术治疗的指征为：
(1)肠套叠经空气加压灌肠等非手术复位未成功者。
(2)发病超过24～48小时，临床疑有肠坏死者。
(3)复发性肠套叠，尤其发生于儿童者。
(4)成人肠套叠。
手术前应纠正脱水和电解质紊乱，禁食水、胃肠减压，必要时采用退热、吸氧、备血等措施。麻醉多采用全麻气管插管。
较小婴儿可采用上腹部横切口，若经过灌肠已知肠套叠达到回盲部，也可采用麦氏切口。开腹后显露肠套叠包块，检查有无肠坏死。如无肠坏死，用压挤法沿结肠框进行肠套叠整复。肠套叠复位后要仔细检查肠管有无坏死，肠壁有无破裂，肠管本身有无器质性病变等，如无上述征象，切除阑尾，将肠管纳入腹腔，按层缝合腹壁。对不能复位及肠坏死的病例，应行坏死肠段切除吻合术。
从患儿的症状、体征上来看，患儿无阵发性哭闹，其大便为鲜红色血水样便，与肠套叠的三大典型症状：腹痛(可引起阵发性哭闹)、呕吐、果酱样黏液血便不太相符，这也为疾病的诊断带来了一定的困难，经过完善检查及多番会诊后最终确定了疾病，因此临床医生因多留意不典型的症状，积累临床经验。
专家介绍
羊 曙
科主任 副主任医师
出诊时间：周日上午 二楼专家门诊
周三全天 、周日下午二楼儿科诊室
1985年毕业于云南中医学院中医学专业，学士学位。1998年在省第一人民医院心内科，儿科进修，从事中西医结合诊治内科、儿科疾病、临床及教学工作二十余年。在医学刊物发表论文2篇。
专业特长：
儿科、心血管内科疾病。
谷建芬
副主任医师
坐诊时间：周一、六全天、每周二 下午14:00—17：30
坐诊诊室：二楼儿科诊室
1996年毕业于云南中医学院。分别到昆明市儿童医院、重庆医科大学附属儿童医院进修儿科，多年来从事中西医结合诊治儿科及内科疾病，临床及教学工作十余年。在医学刊物发表论文2篇。
专业特长：儿科及内科疾病。
杨世明
副主任医师
出诊时间：每周二上午、周四上午
出诊地点：门诊二楼儿科诊室
杨世明，男，42岁，毕业于昆明医学院临床医学系，本科学历，一直在建水县人民医院儿科工作，任儿一科主任，儿科教研室主任，儿科副主任医师。2017年5月22日调入建水县中医医院。从事儿科工作22年，先后获得先进个人，带教先进个人等荣誉。并曾先后到武汉同济医科大学附属协和医院儿科进修一年，北京首都儿科研究所附属儿童医院小儿呼吸科进修半年，昆明医学院骨干教师培训班培训三月，到省内外参加短期学习班数十次次。
科研成果：
在国家级杂志上发表论文20余篇，自编内部刊物2部：<<儿科疾病诊疗指南>>、<<儿科危重病诊治指南>>。
曾获红河州科技进步三等奖1项。
