受老师的影响，实际上我不怎么喜欢谈方的运用，所以读大学的时候没有买方剂学课本，因为《方剂学》课本把方子分类定型，成了一个死方，比如大家熟知的乌梅丸，《方剂学》课本把它归为驱虫剂，而如今谁会拿乌梅丸去驱虫，少之又少，但实际临床，乌梅丸却可以广泛运用。

　　这是谈银翘散与上焦宣痹汤之前的牢骚，因为我也怕我把这些方讲死也，影响了大家的临床思维。但由于我在临床又经常使用上焦宣痹汤，跟诊的同学就会问我怎么使用这个方，为什么?

　　清朝伤寒大家喻嘉言在《寓意草》，以<先议病后议药>开篇，并指出“从上古以至今时。一代有一代之医。虽神圣贤明。分量不同。然必不能舍规矩准绳。以为方圆平直也。故治病必先识病。识病然后议药。药者所以胜病者也。识病。则千百药中。任举一二种用之且通神。不识病。则歧多而用眩。凡药皆可伤人。况于性最偏驳者乎。迩来习医者众。医学愈荒。遂成一议药不议病之世界。”

　　简单的来说，我们治病首先是认识疾病，只要认识了疾病，用方可以很广，全凭对疾病的思路。

　　那下面就谈谈我所认知的银翘散与上焦宣痹汤。

　　一、银翘散

　　看到银翘散，大家都觉得太熟悉了，辛凉透表，治风热感冒。

　　去年为了解读《吴鞠通医案》反复读了吴鞠通的《温病条辨》，在《温病条辨》中涉及到银翘散的总结如下：

　　《温病条辨·上焦篇》

　　第4条：

　　太阴风温、温热、瘟疫、冬温初起，但恶热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。

　　胸膈闷者，加藿香三钱，郁金三钱，护膻中;

　　渴甚者，加花粉;

　　项肿咽痛者，加马勃、元参;

　　衄者，去荆芥、豆豉，加白茅根三钱，侧柏炭三钱，栀子炭三钱

　　咳者，加杏仁利肺气，二三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液

　　再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒， 与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。

　　第5条：太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之;余证悉减者，减其制;

　　第16条：太阴温病，不可发汗。发汗而汗不出者，必发斑疹;汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之;发疹者银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之;

　　第38 条：太阴伏暑，舌赤口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、元参加杏仁、滑石主之;

　　第39条：太阴伏暑， 舌赤口渴， 无汗者， 银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之;

　　第40条：“太阴伏暑，舌白，口渴，有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之;

　　第53条：热多昏狂，谵语烦渴，舌赤中黄，脉弱而数，名日心疟，加减银翘散主之。

　　《中焦篇》第22条：阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉加细生地、大青叶、元参、丹皮汤主之。

　　详细读来，我们发现银翘散是一个动态的法则：

　　从病因来讲，首先银翘散是针对风热侵袭上焦所设立的，但是临床上有时候病因或单一或兼夹，比如就本身的风热来讲，实际上是由风和热两种外邪，有风偏重还是热偏重的差异，再者如果风热之上再兼湿邪，如“胸膈闷者，加藿香三钱，郁金三钱，护膻中”，即风湿热，或是风湿、或是湿热侵犯上焦;

　　从病情的程度来讲：风热轻症用银翘散本方证就可以解决;风热重症，如“渴甚者，加花粉;

　　项肿咽痛者，加马勃、元参”;

　　从病机来讲：风热犯卫、气、营、血以及其所属的脏腑肺、脾、肝肾等随着病情的深入，病机也深入。

　　如第16条：“....发疹者银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之”，已经由单纯的卫分证渐入营分，如“衄者，去荆芥、豆豉，加白茅根三钱，侧柏炭三钱，栀子炭三钱”，已由入血分的趋势;如“咳者，加杏仁利肺气，二三日病犹在肺，热渐入里”已由单纯的卫表入里之脏腑;

　　由此分析，银翘散确实一个动态的法则，它治风热感冒，却又不限于感冒。

　　二、上焦宣痹汤

　　上面用动态的疾病观略谈银翘散法则，那同理上焦宣痹汤也是类似的。所以宣痹汤从方剂组成原理来谈谈。

　　上焦宣痹汤也是出自《温病条辨》，实际上它不叫上焦宣痹汤，因为《温病条辨.中焦篇》也有一首宣痹汤，其组成和功用不同，为了区分所以叫做上焦宣痹汤。

　　湿温病46条：太阴湿温，气分痹郁而哕者，俗名为呃，宣痹汤主之。

　　上焦清阳膹郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主。

　　宣痹汤 苦辛通法

　　枇杷叶二钱 郁金一钱五分 射干一钱 白通草一钱 香豆豉一钱五分

　　水五杯，煮取二杯，分二次服。

　　注意：《温病条辨》原文中宣痹汤后面紧跟着“苦辛通法”，也就是说上焦宣痹汤也是一个法。

　　“苦辛通法”到底是什么法?

　　这个就要追述吴鞠通写《温病条辨》的灵感了，其中吴鞠通有一个重要的写作灵感就是总结叶天士的学术思想，叶天士在《温热论》中对该法则有一段精彩的论述：“人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之;或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。”

　　即基于外邪未解，里又有邪结，邪气充斥三焦，条文中的“哕”就是这样导致的，即痰湿邪使肺气郁闭，肺失宣肃，气机升降失调，从而出现“哕”，临床中还可以见胸痞烦闷、喘咳气逆、胸胁胀闷等症状。这个时候病位在上焦、在气分，属实证。不能因为有“哕”这个症状就定到中焦，用药更不能药过病所，比如诸泻心汤，而用上焦宣痹汤化痰祛湿、调气开结、气化则湿痰亦化，分消走泻，以宣肺痹为主。

　　方中射干苦辛微寒，归肺、肝二经;郁金辛苦凉，入心、肺、肝三经;枇杷叶苦辛微寒，归肺、胃二经;豆豉苦微温，入肺、胃二经;通草甘淡凉，归肺、胃二经。全方共奏辛开肺痹苦降痰火淡通水湿的特性。

　　综上分析，银翘散着重谈了病的变化，上焦宣痹汤着重谈了立法的基准，也揭示了温热类疾病的“卫气营血辨证”、“三焦辨证”两大法则的重叠性，实际上两者相结确实也更加指导临床。

　　由于字数太多，下期再分享临床案列。