首次康复病程记录

　　年 月 日 时 分

　　姓名 性别 年龄 职业 利手 主因” ”于何时入院

　　一、病例特点：

　　二、入院诊断：

　　三、诊断依据：(定位诊断、定性诊断)

　　四、鉴别诊断：

　　五、问题小结：

　　六、康复目标(近期目标、远期目标)：

　　七、诊疗计划：

　　八、注意事项：

　　例：

　　2017年6月17日 15:23

　　患者张三，男，36岁，司机，右利手，主因”右侧肢体活动不灵伴言语不清30天”以”脑出血恢复期”于2017年6月17日收入院。

　　一、病例特点：

　　1.青年男性，急性活动中起病。

　　2.右侧肢体无力，伴言语不清1个月。

　　3.发病时急查血压150/110mmHg。

　　4.既往史：发现高血压病史1年，服用硝苯地平缓释片20mg 2次/日，平时未监测血压。

　　5.查体：神情，言语不清，BP 130/90mmHg，P 70次/分，认知功能检查不合作，饮水无呛咳，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼动充分、自如，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，余颅神经未见异常，右侧肢体运动功能障碍，Brunnstrom分期：右上肢2期，右下肢3期，右手2期;右侧肢体深浅感觉减退;右侧肢体肌张力稍高：Ashworth:右上肢2级，右下肢1+级，右手1级;右侧肢体上下肢腱反射较左侧活跃，右侧Babinski征阳性;右侧共济运动无法完成，左侧稳准;独立站立困难，不能独立行走，右侧肩关节半脱位(半横指);ADL评分：35分。

　　6.辅助检查：头颅CT示：左侧基底节区脑出血。

　　二、入院诊断：

　　1、脑出血恢复期

　　左侧基底节区

　　右侧偏瘫

　　失语

　　高血压性

　　2、高血压病1级，极高危组

　　三、诊断依据

　　1、定位诊断：右侧肢体运动功能障碍、感觉减退、腱反射活跃、肌张力增高，病理征阳性，定位于左侧皮质脊髓束;右侧中枢性面瘫，定位于左侧皮质核束，结合影像学检查，综合定位于左侧半球基底节部位。

　　2、定性诊断：急性活动中起病，发病时血压增高，既往有高血压病史数年，结合影像学检查，为高血压性脑病，定性明确。

　　四、鉴别诊断

　　1、脑血栓形成：多数为安静时起病，呈进展性加重，头颅CT为低密度影，而本病头颅CT为高密度影，故可排除。

　　五、问题小结：

　　1、言语障碍(理解、表达、复述差)

　　2、右侧肢体运动功能障碍：布氏分期：右上肢2期，右下肢3期，右手2期;右侧肢体肌张力稍高：Ashworth:右上肢2级，右下肢1+级，右手1级;右侧肩关节半脱位(半横指)

　　3、右侧肢体深浅感觉减退

　　4、独立站立困难，不能独立行走

　　5、ADL评分：35分，ADL重度功能缺陷

　　6、社会工作能力减退

　　六、康复目标

　　1、近期目标：提高言语理解及表达能力，维持各关节活动度，控制痉挛模式，提高右下肢运动功能及负重能力，诱发右上肢近端的稳定性及主动运动，纠正肩关节半脱位，提高ADL能力。

　　2、远期目标：回归家庭，回归工作岗位，参与社会活动。

　　七、诊疗计划

　　1.完善入院常规检查

　　2.控制血压，做好卒中的二级预防

　　3.进行PT、OT、ST等康复训练

　　4.请上级医师查房指导治疗

　　八、注意事项：

　　1.训练时，注意血压的控制

　　2.右侧肢体活动受限，注意防止跌倒等意外的发生

　　3.注意心理及情绪的变化

　　4.预防常见并发症的发生